Клинический протокол по диагностике и терапии Персистирующей легочной гипертензии новорожденных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ 
ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ
ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

  

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) - рефрактерная артериальная гипоксемия, возникающая вследствие повышенного сопротивления легочных сосудов (СЛС) и шунтирования крови из легочной артерии в системный кровоток через фетальные коммуникации.

Диагноз ПЛГН следует подразумевать у любого новорожденного, имеющего гипоксемию, не соответствующую степени паренхиматозного поражения легких, и имеющим структурно нормально сформированное сердце.

 РУБРИКИ ПО МКБ-10

Входит в Перечень редких (орфанных) заболеваний Министерства здравоохранения Российской Федерации под кодами I27.0 и I27.8

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота заболеваемости ПЛГН составляет 1,9 случая на 1000 новорожденных. 

ЭТИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ

При ПЛГН после рождения СЛС не снижается, оставаясь выше системного. Это приводит к продолжающемуся шунтированию крови справа налево через фетальные коммуникации в обход легких. Вследствие невозможности увеличения легочного кровотока насыщение артериальной крови кислородом падает и прогрессирует гипоксия. В связи с возрастанием СЛС и ОПСС, возрастает нагрузка на сердце, в большей степени на правый желудочек. Правый желудочек расширяется и развивается недостаточность трехстворчатого клапана с развитием в дальнейшем недостаточности кровообращения. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно панамской классификации легочной гипертензии педиатрической рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких (PVRI) от 2011 года ПЛГН вынесена в отдельную категорию.

Категория 2. Перинатальный дефект адаптации легочных сосудов (персистирующая легочная гипертензия новорожденных, ПЛГН)

Впервые в данной классификации также выделяются в отдельную категорию пренатальная или врожденная педиатрическая гипертензивная сосудистая болезнь легких все ассоциированные формы легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) у новорожденных, связанных с материнскими или плацентарными отклонениями, фетальным нарушением развития сосудов легких и фетальной аномалией развития сердца. Но данные состояния не относятся к ПЛГН, и являются ассоциативной ЛАГ. 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Анамнез

ПЛГН в большей степени встречается у доношенных и переношенных детей, так как гладкие мышцы артериол активно развиваются в III триместре беременности.

Основными клинико-диагностическими критериями ПЛГН являются

• Стойкий центральный цианоз
• Тахипноэ, часто не сопровождающееся втяжением уступчивых мест грудной клетки 
• Нормотония, затем артериальная гипотензия
• При аускультации сердца:

Легочно-гипертензивный криз - острый подъем давления в ЛА, сопровождаемый редукцией сердечного выброса и резким снижением оксигенации. 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Не является решающим диагностическим критерием ПЛГН

Эхокардиография (ЭХО-КГ)

Основным методом диагностики ПЛГН является эхокардиография (ЭХОКГ) с доплеровским картированием. Проведение ЭХОКГ обязательно для всех новорожденных с тяжелой непрерывной гипоксемией для исключения врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда или выявления ПЛГН.

При ПЛГН анатомия сердца нормальная. В норме давление в малом круге кровообращения в три раза ниже, чем в системном. 

Признаки повышенного давления малом круге кровообращения следующие:

Определить давление в легочной артерии можно двумя способами:

Диагноз ПЛГН устанавливают, если давление в правых отделах сердца превышает 2/3 от системного артериального давления у обследуемого ребенка

Классификация выраженности ПЛГН по данным ЭХОКГ

В Приложении 2 представлена техника проведения ЭХОКГ при ПЛГН

Рентгенография грудной клетки

Как и клиническое обследование, более эффективна для определения сопутствующих заболеваний легких, таких как паренхиматозное заболевание легких, утечка воздуха и ВДГ. Размер сердца, как правило, нормальный. Легочный кровоток может быть нормальным или ослабленным.

 Магнитно-резонансное исследование

Нормальная картина или снижение перфузии легких при развитии ПЛГН. Есть данные об информативности оценки сравнения диаметров легочных артерий и аорты. Необходим для исключения тяжелых пороков развития органов грудной клетки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью дифференциальной диагностики ПЛГН и ВПС «синего  типа» могут применятся следующие тесты:

Гипероксический тест

Ребёнку дают дышать кислородно-воздушной смесью с FiO2=1,0 в течение 10 мин через маску или эндотрахеальную трубку (если ребенок уже на ИВЛ). Тест сравнивает

оксигенацию в крови до впадения и после впадения артериального протока, определяя SpO2 или PaO2 на правой руке и на левой ноге.

Тест считают положительным, если SpO2 справа больше на 20%, чем слева, а PaO2 справа больше на 15-20 мм рт. ст., чем слева, и ребенку может быть выставлен предварительный диагноз ПЛГН.

 

Гипервентиляционный гипероксический тест.

Производится при проведении ИВЛ с высокой частотой (80-100 в минуту), высокой фракцией кислорода (FiO2=1,0) и достаточным для адекватной экскурсии грудной клетки максимальным давлением на вдохе.

Если через 5-10 минут  гипервентиляции цвет кожи ребенка из цианотичного перейдет в розовый, то тест считается положительным и ребенку выставляется предварительный диагноз ПЛГН.

Если же через 10 минут у ребенка сохраняется стойкий цианоз, то скорей всего у ребенка - ВПС «синего типа».

 

При проведении обоих функциональных тестов важно помнить о потенциальной опасности проведения гипервентиляции и использования гипероксической газовой смеси у новорожденных.

 

 

 

 

(ноги);

НЕОБХОДИМЫЙ МОНИТОРИНГ

Электрокардиография в одном основном отведении (ЧСС, ритм);

SpO2, желательно проводить предуктально (правая рука) и постдуктально

 

Неинвазивное измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее);

Измерение температуры тела (ядро тела и конечности);

Анализ газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови в

динамике (при невозможности - капиллярной);

Исследование концентрации лактата в динамике;

Оценка эффективности респираторной терапии: Vt, С, R, MAP;

Неинвазвиные методы постоянного газового мониторинга:

Транскутанный мониторинг напряжения кислорода и диоксида углерода - TcPO2 и TcPCO2

Микроструйная капнометрия PETСO2

Инвазивное АД, измеренное через:

пупочную артерию;

лучевую артерию (желательно предуктально - правая рука).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Производится с врожденными пороками развития сердца «синего типа», неонатальным сепсисом или пневмонии без ПЛГН, респираторный дистресс синдром без ПЛГН

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ПЛГН, в основном, симптоматическое.

Оно направлено на достижение прогрессивного снижения соотношения СЛС и ОПСС и поддержание адекватной оксигенации тканей до того момента, как  снизится СЛС.

Специальная  терапия           проводится     в          отношении     всех     сопутствующих паренхиматозных заболеваний легких.

 

 Принципы интенсивной терапии ПЛГН

Строгий лечебно-охранительный режим

Респираторная терапия

Инотропная поддержка и восполнение объема сосудистого русла

Снижение тонуса легочных сосудов (применение вазодилататоров)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

 

СТРОГИЙ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

 Проводится профилактика гипоксии, гипо-/гипертермии, психомоторного возбуждения (яркий свет, шум, излишняя активность персонала), боли [III, C]

При развитии десинхронизации дыхания ребенка с аппаратным дыханием при проведении ИВЛ / ВЧО ИВЛ вводятся:

седативные препараты:

Диазепам 0,5%* - в/в болюсно 0,1-0,25 мг/кг каждые 6 часов, постоянная инфузия препарата малоэффективна

(* Реланиум является off-label препаратом для новорожденных. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1)

Мидазолам 0,5% – в/в болюсно 0,05-0,15 мг/кг каждые 2-4 часа, в/в капельно 0,1-0,6 мг/кг/сут.

и/или наркотические анальгетики:

Промедол 1% - в/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-0,2 мг/кг/час;

Фентанил 0,005% - в/в болюсно до 5-10 мкг/кг, в/в капельно 1 – 5 мкг/кг/час;

Морфин 1%* - в/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-0,15 мг/кг/ч.

(* Морфин является off-label препаратом для новорожденных – разрешен с 2-х лет. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1)

 

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Стратегия респираторной терапии зависит от наличия или отсутствия паренхиматозной болезни легких и реакции ребенка на лечение:

У детей без сопутствующего заболевания легких гипоксемия вызвана сбросом крови справа налево. Стратегии оптимизации легочного объема могут быть мало эффективными в данной ситуации. Причиной тому может быть высокое среднее давление в дыхательных путях, нарушение минутного сердечного выброса и повышение СЛС. В данном случае оптимальная будет стратегия «низкого легочного объема», где снижается среднее давление в дыхательных путях с помощью низкого давления при вдохе и сниженного времени вдоха, а оксигенация поддерживается за счет увеличения фракции вдыхаемого кислорода.

Когда ПЛГН сопровождается паренхиматозным заболеванием легких, ателектаз и вызванное им неправильное распределение вентиляции могут усугубить высокое СЛС. Оптимальная стратегия «оптимизации легочного объема», когда поддерживается адекватный объем легких в состоянии покоя и обеспечивается нормальная оксигенация и вентиляция. Если заболевание легких протекает в тяжелой форме, рекомендуется использовать ВЧО ИВЛ.

 

 Кислородотерапия [III, B]

Кислород расширяет сосуды легких и в первое время он должен подаваться детям с ПЛГН в 100% концентрации, чтобы постараться обратить сужение легочных сосудов. Однако, поддержание РаО2 на повышенном уровне не дает положительного эффекта. Таким образом, РаО2 необходимо поддерживать в диапазоне от 70 до 80 мм рт. ст. (SpO2 > 91-95%), чтобы обеспечить адекватную оксигенацию тканей.

 Искусственная вентиляция легких [III, B]

Так как гиперкапния и ацидоз повышают СЛС, в первую очередь в тактике респираторной терапии следует начать и проводить нормовентиляцию (РаСО2 – более 32 мм рт. ст.). Гипервентиляция связана с повреждением легких, гипоперфузией мозга и худшим клиническим исходом.

 

Стартовые параметры ИВЛ:

Конвекционная ИВЛ, проводимая в первые 2-3 суток в управляемом режиме.

Fr = 40-60 в минуту PIP = 20-25 см вод. ст. Tin = 0,35-0,4

PEEP = 5 см вод. ст.

FiO2 = до 1,0

 

 Высокочастотная искуственная вентиляция легких [II, B]

Применение ВЧО ИВЛ показано у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями легких, таких как синдром аспирации мекония, РДС, пневмония, в виде того что данный метод респираторной терапии часто улучшает функции легких и способствует усилению эффекта проводимой ингаляции оксида азота.

 

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ:

CDP = MAP 2-3 см вод. ст. выше, чем при традиционной ИВЛ

Hz = 10-12 Гц (масса ребенка более 2000 г), = 12-15 Гц (масса ребенка менее 2000 г)

ΔP = 4m+25 (m – масса ребенка)

Flow = 20 л/мин

Tin = 33%

FiO2 = до 1,0

 

Тактика респираторной терапии:

При восстановлении самостоятельных попыток дыхания ребенка необходимо перевести на вспомогательных режимы вентиляции;

Восстановление самостоятельного дыхания может занять период от нескольких дней до недель, в зависимости патологии и возможных осложнений;

При проведении ВЧО ИВЛ переход на традиционную ИВЛ проводится при снижении Paw ниже 12,0 и FiO2 < 0,4 - PIP до 25 см вод. ст., PEEP = 5 см вод. ст., Tin – 0,40 сек, FiO2 прежний;

PIP уменьшают на 1 - 2 см вод. ст. в течение 6 - 24 часов, FiO2 подбирают соответственно мониторингу предуктального SpO2., так же снижают величину респираторной поддержки (чувствительность триггера и др.) ;

Критериями экстубации являются: PIP 18-14 см вод. ст., РЕЕР 4-5 см вод. ст., FiO2 ≤ 0,4, частота самостоятельного дыхания менее 60 в минуту;

После экстубации часть детей с ПЛГН нуждаются в проведении респираторной терапии методом СРАР через назальные канюли, дотации дополнительного кислорода через лицевую маску или носовые канюли, проведения ингаляций с бронходилататорами  и муколитиками.

 

 Заместительная терапия сурфактантом [II, A]

При любом паренхиматозном заболевании легких и развитии ПЛГН возможно рассмотрение вопроса об использовании сурфактанта.

Назначение экзогенного сурфактанта может существенно улучшить функцию легких и предотвратить инактивацию эндогенного сурфактанта у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями легких.