Терапия после Ковид. Методические Рекомендации

NO-терапия пациентов, перенесших COVID-19: методические рекомендации. – СПб., 2021. – 16 с.

Настоящие рекомендации по респираторной терапии пациентов, перенесших COVID-19, включают совокупность методик применения газовой смеси оксида азота (NO) в дыхательный контур пациента и мониторинга его концентрации, что позволяет выполнять сбалансированные по интенсивности и направлению воздействия на респираторный тракт, микроциркуляцию, свертывающую систему, окислительный метаболизм поврежденных органов и тканей пациента.

Включенные в настоящие рекомендации методики NO-терапии обладают высокой клинической эффективностью и уменьшают сроки медицинской реабилитации пациентов.

Методические рекомендации предназначены для врачей физической и реабилитационной медицины, физиотерапевтов, пульмонологов, инфекционистов и могут быть успешно использованы в программах медицинской реабилитации, реализуемых в стационарах, поликлиниках и санаториях.

Автор рекомендаций
Пономаренко Г.Н. – заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук, руководитель курса физиотерапии и лечебной физической культуры факультета последипломного образования – профессор кафедры физических методов лечения Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И. П. Павлова.
 
Список сокращений

АД – артериальное давление
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ТОРС – Тяжёлый острый респираторный синдром
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
 

ВВЕДЕНИЕ

В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемией вспышку новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызывающей острый респираторный дистресс-синдром тяжёлого течения (SARS-CoV-2). Несмотря на то, что у большинства людей развиваются лёгкие или средней степени тяжести формы COVID-19, у 14-15% пациентов развивается тяжёлая острая респираторная инфекция. Высокому риску заболевания COVID-19 в тяжёлой форме, в большей степени, подвержены пожилые граждане и инвалиды в связи с возрастными физиологическими изменениями и сопутствующими нарушениями здоровья.

После перенесенного заболевания не менее чем у 45% пациентов из числа инвалидов и пожилых граждан наблюдаются последствия тяжёлого поражения органов дыхания, нервной системы и сопутствующих заболеваний, которые требуют динамического наблюдения и продолжительной реабилитации. Ожидается, что тяжёлые осложнения коронавирусной инфекции у пациентов могут привести к увеличению степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, а у пожилых граждан – к инвалидизации. Пациенты, имеющие нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, нуждаются в дополнительных мерах по восстановлению их обычной жизнедеятельности в бытовой, профессиональной и общественной жизни.
Основными у реконвалесцентов являются синдромы: дыхательной недостаточности, астенический, иммунной дисфункции, психоэмоционального напряжения (табл. 1), которые обусловлены патофизиологическими механизмами воздействия коронавируса на клетки различных органов и тканей – «мишеней» организма.

 Таблица 1 – Постковидные синдромы у реконвалесцентов

Основные синдромы	Основные симптомы
Синдром дыхательной недостаточности	Одышка; изменение частоты и глубины дыхания; остановка дыхания; участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры; кашель; боль в груди; тахикардия; снижение АД и др.
Астенический синдром	Слабость; сонливость; недомогание, утомляемость; адинамия; снижение работоспособности и эмоциональной реактивности; головная, мышечная боль и др.
Синдром иммунной дисфункции	Снижение массы тела без нарушения диеты; потливость по ночам; светобоязнь; выпадение волос; нарушение репродуктивной функции; структурные изменения кожи, слизистых оболочек и высыпания; иммунодефицитные состояния и др.
Синдром  психоэмоционального напряжения	Эмоциональное, умственное истощение, утрата жизненной мотивации; раздражительность; приступы тревоги и страхов; апатия; невнимательность; рассеянность; эмоциональная лабильность; физическое утомление и др.

Клиническая картина может иметь атипичный характер и не соответствовать тяжести заболевания и прогнозу.

Вирус SARS-CoV-2 может вызывать ряд неврологических расстройств, при которых на фоне выраженной интоксикации у реконвалесцентов наблюдаются изменения обоняния (аносмия) и вкуса, судороги, спутанность сознания, энцефалопатия, нарушение терморегуляции организма.

Поражение свёртывающей системы крови и изменения стенки сосудов могут привести к тромбообразованию, и, как следствие, к возникновению инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, и коагулопатии. Последствия ИВЛ проявляются в нарушении функции глотания и речи. Реабилитационные технологии используют для купирования остаточных проявлений лёгочной недостаточности (антигипоксические методы), стимуляции репаративной регенерации лёгочной ткани (репаративно-регенеративные методы), повышения уровня неспецифической резистентности организма (иммунокорригирующие методы), усиления альвеолокапиллярного транспорта (вентиляционно-перфузионные методы), восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга, коррекции астеноневротического и иммуно-супрессивного синдромов.

В связи с быстрым нарастанием удельного веса пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, возрастает роль эффективной медицинской реабилитации реконвалесцентов. Применяемые реабилитационные технологии должны эффективно воздействовать на ведущие клинические постковидные синдромы – дыхательной недостаточности и гиперкоагуляции. Перспективным методом их коррекции является терапия монооксидом азота – NO-терапия.

Терапия экзогенным оксидом азота (NO-терапия) - метод лечебного применения газообразного монооксида азота. Используемый в данном методе, экзогенный газообразный оксид азота получают плазмохимическим способом из кислорода и азота атмосферного воздуха в соответствии с обратимой химической реакцией: N2 + 02 = 2NO - 180.9 кДж. Молекула оксида азота, является короткоживущим соединением, срок жизни которой составляет примерно 10 сек.

Увеличение содержания монооксида азота в дыхательной смеси повышает плотность вдыхаемой газовой смеси с 1,29 до 1,32 г.л-1. Такое снижение при незначительном уменьшении аэродинамического сопротивления дыханию, значимо увеличивает конвективный перенос кислорода в бронхах и бронхиолах, повышает коллатеральную вентиляцию альвеол. В результате следующего за этим снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, последующего их расширения и изменения скорости вентиляции газов в легких, дыхание становится редким и глубоким, увеличивается объем формированного выдоха и жизненная емкость легких. Повышение концентрации NO ведет к расширению сосудов в отделах легких с лучшей вентиляцией, что усиливает альвеолокапиллярную диффузию О2 и СО2, ускоряет транспорт кислорода к альвеолокапиллярной мембране, увеличивает парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2), перераспределяя, таким образом, легочный кровоток от отделов с низким уровнем вентиляции/перфузии (V/Q) к отделам с нормальными уровнями. В результате возникающей гипероксии происходит увеличение альвеолярного кровотока, которое сопровождается усилением метаболизма легочной ткани, активацией клеточного иммуногенеза и микросомальных детоксикационных систем.

Под воздействием экзогенного газообразного оксида азота увеличивается количество синтезируемого в эндотелиальных клетках NО, являющегося вазодилятатором и антиагрегантом тромбоцитов и эритроцитов и ингибитором тромбообразования.

NO в клетках нервной системы выступает в качестве медиатора межнейронных коммуникаций, синаптической пластичности и памяти, а также медиатора, обусловливающего релаксацию гладкомышечных клеток, активацию клеточного фагоцитоза и иммунитета, апоптоза аномальных и стареющих клеток мерцательного эпителия и торможение активности ферментов антиоксидантной системы.

Таким образом NO-терапия обладает бронходилатирующим, вазоактивным, метаболическим, антитоксическим, противовоспалительным и иммуностимулирующим лечебными эффектами.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Пациенты не ранее чем через 14 дней после стационарного лечения с подтвержденным случаем COVID-19 среднетяжелого, тяжелого, крайне тяжелого течения:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Пневмония в острой стадии, легочно-сердечная недостаточность выше II стадии, острые гнойные заболевания легких, спонтанный пневмоторакс, бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем, выраженный пневмосклероз, эмфизема легких, ОНМК по геморрагическому типу, общие противопоказания к медицинской реабилитации и назначению лечебных физических факторов, положительный анализ на COVID-19.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Метод NO-терапии реализуется при помощи аппарата для терапии оксидом азота АИТ-NO-01 «ТИАНОКС», разрешенного к лечебному применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и включенного в Реестр изделий медицинской техники (регистрационное удостоверение № РЗН 2020/10977 от 22.06.2020 г). Производства ФГУП «РФЯЦ- ВНИИЭФ», Россия.

Аппарат смонтирован в прямоугольном корпусе каркасного типа внутри которого расположены генератор монооксида азота, нейтрализатор, электроблок, блоки подачи воздуха, очистки и мониторинга NO и NO2 (рис.1).

Рисунок 1 - Общий вид аппарата для терапии оксидом азота

1 – блок мониторинга NO и NO2; 2 – генератор; 3 – нейтрализатор; 4 – блок очистки; 5 - электроблок; 6 – блок подачи воздуха; 7 – стойка с основанием; 8 – влагоотделитель.

Аппарат осуществляет производство NO-содержащей газовой смеси из окружающего воздуха. Он обеспечивает регулировку концентрации NO в NO-содержащей газовой смеси, объемный расход которой составляет 0,45±0,2 л/мин. с допустимым отклонением от устанавливаемых значений концентраций NO ±20%;

Синтезируемая в генераторе NO-содержащая газовая смесь с объемной скоростью 0,45±0,2 л/мин, поступает в блок очистки и далее подается в терапевтический контур пациента. В контуре NO перемешивается с основным дыхательным потоком, который подается от внешнего побудителя (аппарат ИВЛ, компрессор, концентратор кислорода и т.п.) или от блока подачи воздуха аппарата. Непосредственно перед подачей пациенту из дыхательного контура забирается проба газа для анализа в блоке мониторинга. Объемная скорость газа, поступающего на мониторинг 0,45±0,2 л/мин. Концентрация NO и NO2 в подаваемой пациенту дыхательной смеси выводиться на дисплей в ppm. Для поддержания точности измерений периодически включается режим продувки электрохимических датчиков «чистым воздухом». Продувка включается автоматически и не требует вмешательства оператора. Периодичность продувки определяется системой внутренней диагностики. После мониторинга газовая смесь проходит очистку от нитрозных газов в нейтрализаторе.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУР

Газовый поток направляют через лицевую маску посредством гибкого подвода. Используют 2-й или 3-й режимы работы.

Пациентам, перенесшим COVID-19, с дыхательной недостаточностью I степени назначают NO-терапию по 2-му режиму (10-20 ppm) продолжительностью 15-20 мин, ежедневно, а с дыхательной недостаточностью II степени – по 3-му режиму (20-40 ppm) продолжительностью 25-30 мин ежедневно, курс – 10-15 процедур. Повторный курс при необходимости можно провести через 1-2 месяца. Процедуры NO-терапии не рекомендуется проводить в один день с ультрафиолетовым облучением, ультразвуковой терапией, углекислыми ваннами, сероводородными ваннами, подводным душем-массажем, массажем, локальной баротерапией, парафиновыми, грязевыми, озокеритовыми аппликациями.

ТЕХНИКА ВЫПОЛЕНИЯ ПРОЦЕДУР

Включение аппарата

Время выхода аппарата в установившийся режим работы составляет не более 10 мин.

Проведение процедуры

Выключение аппарата

МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АППАРАТА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Многочисленными научными исследованиями и практическими наблюдениями доказана высокая эффективность методов терапии монооксидом азота воспалительных, дистрофических, дисфункциональных заболеваний.

Монооксидазотные смеси, применяемые в аппарате АИТ-NO-01 «ТИАНОКС» в составе комплексной терапии пациентов с последствиями перенесенной острой коронавирусной инфекцией и сопутствующими постковидными осложнениями существенно расширяют диапазон лечебного воздействия: улучшают общее состояние, стабилизируют дыхательные и гемодинамические показатели систем жизнеобеспечения организма, препятствуя развитию острого респираторного дистресс-синдрома и коагулопатических осложнений. В результате курса NO-терапии уменьшается степень нарушений проходимости сегментарных бронхов в очаге поражения, активации перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты. Происходит улучшение микроциркуляции в очаге поражения с увеличением числа функционирующих капилляров и альвеол, что нивелирует гемодинамические сдвиги в малом круге кровообращения и препятствует развитию микротромбозов в области альвеолокапиллярных мембран.

NO-воздушные смеси не оказывают побочного воздействия на другие органы и ткани, вызывают мягкие, безболезненные лечебные эффекты и улучшают исходы реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Таким образом, настоящие рекомендации содержат научные и практические данные, свидетельствующие о выраженном лечебном действии терапии экзогенным монооксидом азота у больных после перенесенного COVID-19.

ЛИТЕРАТУРА