Р.Ф. Мухаметшин – врач-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1 города Екатеринбурга.
Ф.Г. Мухаметшин – заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1 города Екатеринбурга, врач-реаниматолог, главный внештатный неонатолог министерства здравоохранения Свердловской области
Отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1, Екатеринбург, Россия.
Введение
Совершенствование неотложной помощи в неонатологии является важнейшим фактором снижения смертности и инвалидизации новорожденных детей. [1], [2], [3] Подготовка специалистов высокой квалификации, эффективная организация неонатальной службы и доступность современной аппаратуры позволяют качественно оказывать помощь критически больным новорожденным детям. Именно такая комплексная трехкомпонентная система позволяет обеспечить эффективное улучшение демографических показателей в регионе. [4]
Однако, подавляющее большинство родов происходит в учреждениях, не имеющих материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов, включая адекватную респираторную поддержку, соответствующий мониторинг. Система перинатальной помощи в регионе в своём нынешнем виде не решает поставленных передней ней задач. Поэтому возникает потребность в дистанционном консультировании, наблюдении, проведении и коррекции интенсивной терапии, а также, при необходимости, последующей перегоспитализации новорождённых в специализированные центры с максимально ранним началом адекватной респираторной и инфузионной терапии, инотропной поддержки, начиная с предтранспортного этапа. Поскольку большинство учреждений родовспоможения не могут обеспечить недоношенному новорожденному с РДСН интенсивную терапию, соответствующую мировым стандартам, остро встаёт проблема оказания таким детям помощи должного уровня имеющимися силами и средствами, то есть возникает необходимость их перегоспитализации в специализированные стационары. Поэтому очевидно, что оказание помощи и организация перегоспитализации недоношенных новорождённых с РДСН из стационаров уровня квалифицированной помощи в специализированные центры является одной из основных задач в неотложной неонатологии. В отечественной литературе сведения, посвященные этой проблеме, единичны и появились только в последние годы [5], [6]. В зарубежной литературе описано несколько моделей организации перегоспитализации новорождённых, реализованных в крупных транспортных службах. [7], [8] Однако единого решения для всех условий нет, и транспортная служба должна развиваться с учётом местных особенностей. [9], [10] По всей видимости, именно этап перегоспитализации является одним из «узких мест» в системе неонатальной помощи во многих регионах России. Таким образом, дальнейшее совершенствование системы оказания помощи новорождённым требует стандартизации подходов к проведению межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых и обеспечению безопасности ребёнка в дороге.
В течение ряда лет на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых проводилась работа, направленная на повышение качества перегоспитализации новорождённых и снижение числа значимых осложнений. Выполненные исследования позволили выявить основные направления оптимизации технологии транспортировки. Серьезную опасность представляет гипотермия на этапах перегоспитализации. Снижение температуры тела недоношенного новорождённого во время транспортировки обусловлено проведением ИВЛ некондиционированной дыхательной смесью, недооценкой риска гипотермии и, возможно, техническими особенностями данного транспортного кювеза (невозможностью работы инкубатора в автономном режиме). Гипотермия на этапах перегоспитализации недоношенного новорождённого приводит к увеличению длительности ИВЛ, длительности интенсивного этапа лечения и частоты БЛД. Поэтому постоянная термометрия и обеспечение нормотермии на этапах перегоспитализации является неотъемлемым компонентом безопасной транспортировки недоношенного новорождённого [11].
Проведение инфузионной терапии во время транспортировки позволяет добиться минимизации числа детей с гипогликемией на момент поступления в ОРИТН без увеличения процента детей с гипергликемией. Уменьшается так же количеств новорождённых с метаболическим ацидозом при поступлении, что имеет определённые преимущества. Поскольку проведение инфузионной терапии во время транспортировки позволяет обеспечить стабильность уровня гликемии, не увеличивая частоты значимых осложнений, её проведение при осуществлении межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых является обязательным [11].
Использование респираторного монитора на этапах перегоспитализации даёт серьёзные преимущества в сравнении с традиционной тактикой подбора параметров ИВЛ, основанной исключительно на мониторинге оксигенации и клинической оценке адекватности вентиляции. Коррекция параметров ИВЛ с использованием респираторного монитора по предложенному алгоритму в комплексе предтранспортной подготовки и во время транспортировки позволяет, за счёт оптимизации лёгочных объёмов и индивидуализации параметров, снизить «жёсткость» респираторной поддержки, сократив тем самым процент гипервентилируемых детей при поступлении в ОРИТН, а также отказаться от применения высоких фракций кислорода во вдыхаемой смеси. Данная тактика позволила с одной стороны уменьшить длительность ИВЛ и длительность интенсивного этапа лечения, а с другой максимально приблизить высокий уровень оказания помощи к ребёнку в ЛПУ с низкими возможностями. Поэтому респираторный мониторинг является важным компонентом интенсивной терапии на этапах перегоспитализации. Кроме того, поскольку транспортный респиратор Babylog2 не позволяет регулировать время вдоха и FiO2, не может обеспечить вентиляцию с пиковым давлением менее 17 см.вод.ст, нет возможности подобрать на данном аппарате параметры респираторной поддержки, соответствующие потребностям недоношенного новорождённого. Это создаёт предпосылки к гипервентиляции и увеличивает риск связанных с ней осложнений. Таким образом, транспортный респиратор Babylog2 не обладает достаточной «гибкостью» в подборе параметров ИВЛ у недоношенных новорождённых и его использование требует вынужденного, неоправданного ужесточения параметров ИВЛ [11].
Цель исследования.
Оценка интегральной эффективности предложенных мероприятий по оптимизации межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых в критическом состоянии.
Материалы и методы
Проведён анализ исходов интенсивного этапа лечения в данной популяции пациентов до внедрения обновлённой технологии транспортировки (2003-2004 годы) и после её пересмотра (2008-2009 годы). В ретроспективный анализ включено 145 недоношенных новорождённых с РДСН, перегоспитализированных на ИВЛ в ОРИТН ОДКБ№1 из роддомов области в 2003-2004 годах (контрольная группа) и 150 недоношенных новорождённых, перегоспитализированных на ИВЛ в ОРИТН ОДКБ№1 из роддомов области в 2008-2009 годах (основная группа). Обновлённая технология перегоспитализации предъявляет расширенные требования к техническому оснащению транспортной бригады: автономно работающий кювез с двойными стенками и возможностью проведения термометрии, автономно работающие шприцевые дозаторы, транспортный респиратор для недоношенных новорождённых с дискретно регулируемым FiO2, возможностью управления временем вдоха, кондиционированием дыхательной смеси и встроенным компрессором. Предложенная технология межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых, внедрённая в реанимационно-консультативном центре новорождённых Областной детской больницы №1, включает в себя:
1. Мониторинг температуры и соблюдение нормотермии на этапах перегоспитализации
2. Проведение инфузии во время транспортировки новорождённым с массой менее 1 кг 5% раствором глюкозы, детям с массой более 1 кг – 10% раствором глюкозы из расчёта физпотребности.
3. Коррекцию параметров ИВЛ на этапе предтранспортной подготовки проводится на основании данных респираторного мониторинга по следующему алгоритму: нормализация дыхательного объёма (5-6 мл/кг), нормализация минутной вентиляции (200-300 мл/кг), нормализация формы петли давление-объём за счёт исключения верхнего и нижнего перегибов петли, подбор оптимального времени вдоха по кривой потока.
Набор данных осуществлялся из электронной базы данных ОРИТН по указанным выше критериям. Анализируемые параметры: масса при рождении, срок гестации, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, возраст на момент поступления, продолжительность транспортировки, длительность ИВЛ, частота БЛД, ВЖК 1-2, ВЖК 3-4, окклюзионных гидроцефалий, длительность интенсивного этапа лечения и летальность к моменту его окончания. Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, SYSTAT 10,2, BIOSTAT. Статистические инструменты: среднее, стандартное отклонение среднего, стандартная ошибка среднего, 95% доверительный интервал, критерий Стьюдента. Новорождённые обеих групп по массе тела при рождении, сроку гестации, возрасту на момент перегоспитализации достоверных отличий не имели (таблица 1).
Достоверно удалось сократить длительность ИВЛ (9,81 суток и 5,8 суток в контрольной и основной группах соответственно, р=0,004), продолжительность интенсивного этапа лечения (12,22 суток и 8,81 суток в контрольной и основной группах соответственно, р=0,011), частоту БЛД (17,9% и 5,3% в контрольной и основной группах соответственно, р<0,001) и тяжёлых ВЖК (20,7% и 10,7% в контрольной и основной группах соответственно, р=0,018). Летальность в группах оказалась практически одинаковой (таблица 2).
Таким образом, предложенные мероприятия по оптимизации межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых в критическом состоянии (термометрия и обеспечение нормотермии, респираторный мониторинг и оптимизация тактики инфузионной терапии на этапах перегоспитализации), стандартизируя подходы к интенсивной терапии на этапах перегоспитализации, позволяют обеспечить высокий уровень помощи новорождённому уже на этапе предтранспортной подготовки, повысить безопасность транспортировки, снизить частоту значимых осложнений и улучшить результаты интенсивного этапа лечения данной категории пациентов. Дальнейшее совершенствование межгоспитальной транспортировки требует решения вопроса об оптимальных сроках перегоспитализации, оценки возможности проведения неинвазивной вентиляции во время транспортировки, стандартизации подходов к предтранспортной подготовке. Необходим, кроме того, постоянный аудит качества транспортировки, основанный на оценке статуса ребёнка при поступлении. Поскольку наибольшую опасность представляют гипотермия, нестабильность гликемии, «экстремальные» значения рСО2 (гипо- и гиперкапния) и нестабильность гемодинамики, вероятно именно на основании этих параметров следует оценивать качество межгоспитальной транспортировки недоношенного новорождённого.
Библиография
Казаков Д.П. Социальная и экономическая эффективность системы неотложной неонатологии в крупном регионе (итоги работы за 10 лет) / Д.П.Казаков, Ф.Г.Мухаметшин // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2005 .- №2 . – С. 67-70.
Роль реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности / Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, Е.В.Паршин [и др.] // Анестезиология и реаниматология .- 2009 .- №1 .- С.48-51.
Снижение младенческой смертности, как итог организационной деятельности службы родовспоможения и детства / Р.Т.Бабина, С.Н.Боярский, Э.Г.Курова [и др.] // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2005 .- №2 .- С.71-73.
Казаков Д.П. Оптимизация деятельности системы неотложной педиатрии на современном этапе / Д.П.Казаков, В.М.Егоров // Медицина критических состояний: перспективы, проблемы решения: сб. науч. тр. / Уральская гос. мед. акад.; под ред. В.М.Егорова. – Екатеринбург, 2006 .- С. 75-81.
Казаков Д.П. Оптимизация межгоспитальной транспортировки новорождённых в крупном регионе / Д.П.Казаков, Ю.А.Назаров, Ф.Г.Мухаметшин // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф.- М., 2005. - С. 172.
Пшениснов К.В. Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.37 / Пшениснов Константин Викторович; Санкт-Петербугская гос. педиатр. мед. акад. – СПб., 2009 .– 24 с.
Agostino R. Organisation of neonatal transport in Europe / R. Agostino, A.C.Fenton, L.A.Kollee // Prenat. Neonatal Med. .- 1999 .- N4 .- suppl.1 .- P.20–34.
Rashid A. A regionalised transport service, the way ahead? / A.Rashid, T.Bhuta, A.Berry // Arch. Dis. Child .- 1999 .- N80 .- P.488–492.
Fenton A. C. Optimising neonatal transfer / A.C.Fenton, A.Leslie, C.H.Skeoch // Arch. Dis. in Child. Fetal and Neonatal Ed. .- 2004 .- N89, P.215-223.
Neonatal transport: time to change? / D.Field, D.Milligan, C.Skeoch [et al.] // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. .- 1997 .- N76 .- P.1–2.
Мухаметшин Р.Ф. Оптимизация этапа межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых в критическом состоянии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.37 / Мухаметшин Рустам Фаридович; Уральская гос. мед. акад. – Екатеринбург, 2009 .– 25 с.
Таблица 1
Данные анамнеза
| Параметры | Контрольная группа n=145 | Основная группа n=150 | Р |
|---|---|---|---|
| M±m | M±m | ||
| Масса при рождении, % | 1449,03±20.71 | 1412,67±18.86 | 0,187 |
| Срок гестации, % | 31,49±0.153 | 31,15±0.169 | 0,136 |
| Оценка по Апгар на 1 минуте | 4±0,23 | 3,79±0,23 | 0,730 |
| Оценка по Апгар на 5 минуте | 5,6±0,19 | 5,45±0,18 | 0,890 |
| Возраст на момент поступления, сут |
2,9±0.446 |
2,27±0.336 | 0,263 |
| Длительность транспортировки, ч | 1,95±0,13 | 1,95±0,14 | 1.000 |
Таблица 2
Эффективность предлагаемой технологии перегоспитализации
| Параметры | Контрольная группа (n=145) | Основная группа (n=150) | Разница | p |
|---|---|---|---|---|
| М (95% ДИ) | М (95% ДИ) | М (95% ДИ) | ||
| Летальность, % | 4,1 (0,9 – 7,4) | 4,7 (1,3 – 8,1) | -0,6 (-5,33 – 4,13) | 0,803 |
| Длительность ИВЛ, сут | 9,81 (7,25 – 12,38) | 5,8 (4,7 – 6,89) | 4.01 (1,27 – 6,75) | 0,004 |
| Длительность интенсивного этапа лечения, сут | 12,22 (9,67 – 14,77) | 8,81 (7,72 – 9,90) | 3,41 (0,78 – 6,04) | 0,011 |
| БЛД, % | 17,9 (11,6 – 23,2) | 5,3 (1,7 – 9,0) | 12,6 (5,27 – 19,93) | <0,001 |
| ВЖК 1-2, % | 20,0 (13,4 – 26,6) | 14,0 (8,4 – 19,6) | 6 (-2,49 – 14,5) | 0,166 |
| ВЖК 3-4, % | 20,7 (14,0 – 27,4) | 10,7 (5,7 – 15,7) | 10 (1,73 – 18,27) | 0,018 |
| Окклюзионная гидроцефалия, % | 6,9 (2,7 – 11,1) | 3,3 (0,4 – 6,2) | 3,6 (-1,45 – 8,65) | 0,162 |